为贯彻落实省医保局、省财政厅、省卫生健康委联合印发的《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病制度的通知》（晋医保发〔2022〕3号）精神，3月22日，市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委联合印发了《关于调整职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围及支付标准的通知》（忻医保发〔2022〕7号，以下简称《通知》），调整了全市职工医保门诊慢特病病种范围、准入（退出）和待遇支付标准，优化简化医保经办服务，进一步促进职工医保待遇公平。现就《通知》解读如下：

　　一、《通知》出台背景

　　2021年3月，我市制定出台了《关于统一全市城乡居民门诊慢性病病种的通知》（忻医保发〔2021〕6号），统一了全市居民医保45种门诊慢性病及准入（退出）标准，有效促进了城乡居民医保待遇公平。2022年1月，省医保局会同省财政、卫健部门制定出台了《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病制度的通知》（晋医保发〔2022〕3号），要求各市统一执行45种职工医保门诊慢特病病种，并根据各市城镇职工医保基金支付能力制定城镇职工门诊慢特病待遇支付标准，于2022年4月1日起执行。

　　二、《通知》主要内容

　　（一）统一病种和准入、退出标准。一是职工医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准，城乡居民医保同步调整。二是恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病等适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗参照住院管理。三是按照“老人老办法、新人新办法”原则，本通知执行前已准入享受待遇的，不在另行办理，对应执行新的待遇支付标准；本通知执行后新申请人员，按本通知规定的标准办理；本通知执行前原有的、不在本通知病种范围内的门诊慢特病已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。

　　（二）统一支付标准。45种门诊慢特病病种按待遇支付标准分为非限额支付病种10种和限额支付病种35种。非限额支付病种按85%比例报销，限额支付病种按80%比例报销。

　　职工医保门诊慢特病医疗费用不设起付线，年度最高支付额按月数核定，按比例支付。医保目录内医疗费用先由基本医疗保险基金支付，超过基本医疗保险年最高支付限额的由大病保险资金支付。具体支付标准和年度最高支付限额按《忻州市城镇职工医疗保险门诊慢特病病种准入（退出）及支付标准》执行。患恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病等10种非限额支付病种中一种或多种的，可分别申报和认定准入一种或多种疾病，医保基金按准入的病种分别支付。患其他35种限额支付病种中一种或多种的，可分别申报和认定准入一种或两种疾病，医保基金按准入的病种支付限额分别支付。

　　（三）优化经办服务。《通知》要求医保经办机构进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短申报鉴定周期，确保符合条件参保人员及时、便捷享受门诊慢特病待遇。一是门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历。二是逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排斥治疗等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，即时办结。三是分类别、分步骤、有序将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。可按规定开具门诊慢特病长期处方。

　　（四）加强基金监管。一是要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对门诊慢特病医保基金使用的监督管理。二是要加快门诊慢特病医保支付方式改革，积极探索门诊特殊病按病种付费、慢性病按人头付费，提升医保基金使用效率。

相关文件：
关于调整城镇职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围及支付标准的通知