各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康和体育局，市医保中心，各有关单位：

　　根据《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病制度的通知》（晋医保发〔2022〕3号）精神，为进一步提高我市参保人员医疗保障待遇，决定调整我市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊慢特病病种范围及支付标准，现就有关事项通知如下，从2022年4月1日起执行。

　　一、病种范围和准入（退出）标准

　　我市职工医保执行全省统一的45种门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准（见附件1），城乡居民医保同步调整。45种门诊慢特病病种按待遇支付标准分为非限额支付病种10种和限额支付病种35种。

　　二、待遇支付标准和范围

　　按照“老人老办法、新人新办法”原则，本通知执行前已准入享受待遇的，不在另行办理，对应执行新的待遇支付标准；本通知执行后新申请人员，按本通知规定的标准办理；本通知执行前原有的、不在本通知病种范围内的门诊慢特病已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员。

　　（一）支付标准。职工医保门诊慢特病医疗费用不设起付线，年度最高支付额按月数核定，按比例支付。医保目录内医疗费用先由基本医疗保险基金支付，超过基本医疗保险年最高支付限额的由大病保险资金支付。职工门诊慢特病支付标准和年度最高支付限额按《忻州市城镇职工医疗保险门诊慢特病病种准入（退出）及支付标准》（见附件1）执行。

　　患恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病等10种非限额支付病种中一种或多种的，可分别申报和认定准入一种或多种疾病，医保基金按准入的病种分别支付。患其他35种限额支付病种中一种或多种的，可分别申报和认定准入一种或两种疾病，医保基金按准入的病种支付限额分别支付。

　　（二）支付范围。门诊慢特病病种医保基金支付范围包括与疾病相关且符合基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录的药品（不含中草药）、检查、检验、治疗、耗材等医疗费用。门诊慢特病基金支付范围不包括门诊特药，门诊慢特病治疗涉及门诊特药的按照我市门诊特药相关规定执行。

　　三、定点医疗机构的确定和管理

　　（一）定点确定。本通知下发前已确定的门诊慢特病定点医疗机构继续提供服务。新增的城镇职工医保门诊慢特病定点医疗机构及服务病种由各县（市、区）医保经办机构确定，原则上在县级及以上公立医疗机构、乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）中选择。乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）服务病种为高血压3级（极高危）和糖尿病（合并严重并发症）。患其他疾病已选择在乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）就医购药的，须在2022年6月底前重新选择门诊慢特病定点医疗机构就医购药。

　　（二）定点管理。门诊慢特病定点医疗机构全市互认，服务协议签订、费用结算和日常管理等工作由协议管理的医保经办机构负责。门诊慢特病定点医疗机构要严格执行忻州市医疗保障局《关于规范实行市场调节价的医疗服务项目价格管理工作的通知》（忻医保函〔2022〕5号）文中“医保支付政策”等相关规定。

　　门诊慢特病定点医药机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统，保障参保职工门诊慢特病就医购药费用直接结算。要按照开展的病种配备一定数量的接诊医师。接诊医师必须具备执业医师资格和主治医师以上职称。要严格掌握病种的适应症、辅助检查和用药标准，根据病情合理检查、合理用药、合理收费，不做与疾病无关的检查、检验，不开大处方、人情方。要对长期服用的目录范围内的药品实行总量核定，不得超量使用，一次取药量不超过三个月，不得滥用辅助药物或同时采用多种治疗。

　　（三）定点选择。门诊慢特病患者，根据本人需求可选定2所门诊慢特病定点医疗机构就医购药，选定的定点医疗机构原则上一年内不允许变动。确因当地医疗条件所限或病情特殊需到统筹地区以外治疗和异地安置居住或因公长期驻外的，须选择二级及以上公立非营利性医疗机构就医购药。

　　四、经办服务

　　（一）申报材料。参保人员可随时申报，并提供以下材料：本人有效身份证件（或社保卡、医保电子凭证）复印件；《忻州市门诊慢特病待遇认定申请表》（以下简称《申请表》见附件2）；门诊慢特病病种相应的二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构的诊断证明、病历、检查、化验报告等申请资料。对于部分病种，提供二级乙等以上（含二级乙等）医疗机构诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。

　　（二）办理流程。市本级参保职工持门诊慢特病申报材料到忻州市人民医院、忻州市中医院、忻州市社会福利精神康宁医院和忻州市妇幼保健计划生育服务中心提出申请；各县（市、区）参保职工持申报材料到参保地医疗集团提出申请。定点医疗机构（医疗集团）医师对申请材料进行初审，医疗机构医保部门复审后，当月底前医疗机构组织医疗专家进行认定，符合准入条件的发放《申请表》，并及时录入医保信息系统。不符合准入条件的，要在10个工作日内，发放《不符合门诊慢特病准入条件告知书》（见附件3）。

　　（三）待遇享受。经认定，符合非限额支付病种准入条件的从申请之月起享受门诊慢特病待遇；符合限额支付病种准入条件的从次月起享受门诊慢特病待遇。对于尿毒症透析进行肾移植手术等退出标准明确的病种，医疗机构应随时受理，及时退出门诊慢特病病种。

　　五、费用结算

　　门诊慢特病患者就诊时，携带有效身份证件（或社保卡、医保电子凭证）到门诊慢特病定点医疗机构按月或按季就医购药，发生的符合规定的门诊医疗费用在医疗机构直接结算，只需支付个人自负部分，其余部分由医保经办机构与定点医疗机构结算。不能直接结算的，医疗费用先由本人垫付，持相关材料到参保地医保经办机构结算。

　　六、工作要求

　　（一）高度重视，确保落实。城镇职工门诊慢特病管理服务工作政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，各县（市、区）、各有关部门和单位要把落实门诊慢特病医疗保障待遇政策作为推进医疗保障体制改革实施的重要内容，要切实落实到位，确保参保人员门诊慢性病医疗保障待遇享受。

　　（二）严格把关，合理诊治。定点医疗机构应成立由医院主管院长任组长、医保办(科)负责人任办公室主任、相关临床科室为成员的医保门诊慢特病评审认定工作领导小组，建立和强化“分管领导负总责，牵头科室具体抓，多级联动，层层抓落实”的责任体系。定点医疗机构要按核准的诊疗科目以及执业医师执业范围开展门诊慢特病服务。要认真履行职责，严格认定程序，组织医疗专家按照门诊慢特病准入标准进行认定，不得将不符合准入标准的患者纳入门诊慢特病范围。

　　（三）提升服务，加强监督。各县（市、区）医保部门要进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短申报认定周期，确保符合条件参保人员及时、便捷享受门诊慢特病待遇。要将定点医疗机构门诊慢特病认定的及时性、准确率、就医服务和用药配备等情况纳入医保协议管理范围进行考核。要建立健全智能监控、信用管理、监督举报等机制，加强对门诊慢特病医保基金使用的监督管理。

　　我市医保公共服务平台上线后，各县（市、区）医保部门和医疗机构要充分运用信息化手段，逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请。要积极完善异地就医结算平台，创造条件，分类别、分步骤、有序将具备条件的门诊慢特病纳入异地就医直接结算范围。

　　各县（市、区）在实施过程中，遇到重大问题要及时向市医保部门报告。原门诊大额疾病、门诊慢特（性）病规定与本通知不一致的，以本通知为准。

　　忻州市医疗保障局

 忻州市财政局

　　忻州市卫生健康委员会

　　2022年3月22日

政策解读：

• 《关于调整城镇职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围及支付标准的通知》政策解读

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附件1忻州市医保门诊慢特病病种准入（退出）及支付标准.xlsx
附件2忻州职工申报表.xls
附件3不符合门诊慢特病准入条件告知书.doc