为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》,市人民政府办公室印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》,现就有关内容解读如下:

  一、为什么要推进医疗保障基金监管制度体系改革? 

  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”。党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府高度重视医保基金的安全问题。忻州市医疗保障局组建以来,始终把维护医保基金安全作为首要任务,完善制度机制,深化专项治理,持续保持打击欺诈骗保高压态势。对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中,及时出台有关政策,把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金,确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治,体现了我国社会主义制度的优越性。

  但是,受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约,医保基金使用效率不高,欺诈骗保问题普发频发,基金监管形势较为严峻,需要加快推进医保基金监管制度体系,全面提升医保治理能力,深度净化制度运行环境,严守基金安全红线。

  二、推进医保基金监管制度体系改革的总体要求是什么?

  推进医疗保障基金监管制度体系改革要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,按照省委、省政府决策部署,坚持市委“336”战略布局,以保障人民健康为中心,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,严厉打击违法违规和欺诈骗保行为,维护社会公平正义,不断提高人民群众获得感,促进我市医疗保障制度健康持续发展。

  改革要遵循的基本原则:一是坚持完善法治、依法监管,保证基金监管合法合规、公平公正。二是坚持政府主导、社会共治,开创基金监管工作新格局。三是坚持改革创新、协同高效,不断提升基金监管能力与绩效。四是坚持惩戒失信、激励诚信,引导监管对象增强自律意识,营造良好氛围。

  主要目标是:到2025年,到2025年,基本建成以法治为保障、信用管理为基础、大数据监管为支撑、多形式检查为依托的医保基金监管制度体系和执法体系,形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,实现基金监管法治化、专业化、规范化、常态化,并通过实践不断发展完善,促进医保治理体系和治理能力现代化。

  三、推进医保基金监管制度体系改革需要明确哪些监管责任?

  推进医保基金监管制度体系改革需要明确三个层面的监管责任:一是管党治党责任,加强党对基金监管工作的全面领导,强化监督约束、执纪问责和廉政风险防范。二是政府监管责任,充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。三是行业管理责任,积极推动医药卫生行业组织发展,引导和支持其在制定管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。

  四、推进医保基金监管制度体系改革有哪些主要任务?

  医保基金监管制度体系改革要重点建立完善六项制度:一是建立健全监督检查制度。建立和完善多形式检查制度,建立部门联动机制,形成监管合力。引入第三方力量参与医保基金监管,建立和完善政府购买服务制度,推行按服务绩效付费。二是全面建立智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设,加强部门间信息交换和共享,建立和完善医保智能监控系统,加强大数据应用,推进异地就医、购药即时结算,实现结算数据全部上线。三是建立和完善举报奖励制度。统筹地区及以上医疗保障和财政部门应建立并不断完善医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度,依照相关规定对举报人予以奖励,促进群众和社会各方积极参与监督。四是建立信用管理制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作。五是建立综合监管制度。建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推进信息共享和互联互通,建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。六是完善社会监督制度。建立信息披露制度和医保基金社会监督员制度。邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作。发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

  五、推进改革要完善哪些保障措施?

  为积极稳妥推进改革,《方案》对完善保障措施提出五方面要求。一是强化法治保障。推进基金监管法治化、规范化建设,贯彻实施医保基金监管法律法规,完善相关配套措施。落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理。二是加强能力保障。推进基金监管能力和执法体系建设,对基金监管岗位人员实施全员能力提升培训。三是加大对欺诈骗保行为惩处力度。深化打击欺诈骗保专项治理,运用纪检监察、司法、行政、协议等手段实施综合治理,持续保持打击欺诈骗保高压态势。四是统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革,加强基金预算管理、风险预警、医保对医疗和医药的激励约束作用。五是协同推进医药服务体系改革。推进公立医院综合改革,规范诊疗行为,完善药品、医用耗材价格形成机制,开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。

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