- 主 题 词:医疗保险单病种付费工作
- 索 引 号:000014347/2017-06865
- 主题分类:社会保障
- 发文机关:忻州市人力资源和社会保障局
- 成文日期:2017年12月29日
- 标 题:关于在全市范围内开展医疗保险单病种付费工作(试行)的通知
- 发文字号:忻人社函〔2017〕182号
- 废止日期:
关于在全市范围内开展医疗保险单病种付费工作(试行)的通知
各县(市、区)人力资源和社会保障局、五台山风景名胜区组织人社局:
为切实做好我市医疗保险付费方式改革,规范定点医疗机构医疗服务行为,激励定点医疗机构降低医疗费用,引导参保患者合理就诊,减轻参保人员个人负担,根据忻州市发改委、市卫计委、市人社局《关于印发忻州市市级公立医院按病种收(付)费价格工作方案(试行)的通知》(忻发改发〔2017〕349号)精神,经研究决定从2018年起,在我市定点医院开展医疗保险单病种付费工作,现就有关事项通知如下。
一、试行范围
全市二级及以上公立定点医院。有条件的其他医院也可参照执行。
二、付费标准
(一)单病种付费实行限额控制,具体限额标准为忻发改发〔2017〕349号规定的付费价格,限额标准见《忻州市公立医院
单病种付费价格限额表》(附件1),定点医院可在10%的范围内向下浮动。参保人员住院发生的医疗费用,限额内符合医保目录的由基本医疗保险基金、大病保险资金按现行的起付标准、支付标准和支付比例等规定支付。其余部分由参保人员负担(农村建档立卡贫困人口继续执行“136兜底”和补充医疗保险报销政策)。超出限额的费用由医院自行承担,不得转嫁至参保患者。
(二)城镇职工生育保险参保人员因自然临产阴道分娩(NS001)、计划性剖宫产(NS002)、输卵管妊娠经腹输卵管切除术(MS007)和输卵管妊娠腹腔镜输卵管切除术(MS008)等四个病种在定点医院住院发生的医疗费用,由城镇职工生育保险基金按原规定支付。
(三)城乡居民医疗保险参保人员因自然临产阴道分娩(NS001)、计划性剖宫产(NS002)、输卵管妊娠经腹输卵管切除术(MS007)和输卵管妊娠腹腔镜输卵管切除术(MS008)等四个病种在定点医院住院发生的医疗费用,由城乡居民医疗保险基金按忻州市人民政府《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(忻政发〔2017〕65号)的规定支付,农村建档立卡贫困人口按忻州市人力资源和社会保障局办公室《关于城乡居民医疗保险若干问题的处理意见》(忻人社办函〔2017〕105号)的规定支付。
三、服务管理
(一)按单病种结算的住院医疗费用,纳入定点医院年度总额控制(付费)管理范围。
(二)定点医院管理不严、操作不规范、服务不到位,造成医源性疾病发生的一切费用,全部由定点医院承担,医保基金不予支付。如治疗中发生意外,经鉴定为医疗事故的,医疗费用由定点医院自行承担。如有擅自变更疾病名称、伪造病历套取医保基金的,依照《医疗保险服务协议》和有关规定处理。
(三)实行单病种付费的病种,在治疗期间出现以下情况时退出单病种管理。退出时,由诊治科室填报《忻州市医疗保险参保人员按病种收(付)费转按项目收(付)费表》(见附件2),经院领导同意后退出单病种管理,按项目收(付)费方式结算,各病种退出率原则上控制在15%以内。
1、出现手术并发症,需要处理或采用其他术式者。
2、因合并其他疾病,病情变化需要治疗者。
3、因其他原因需要退出。
四、其他
(一)原忻州市及各县(市、区)医疗保险按病种付费(单病种付费)文件自行废止。
(二)医疗保险经办机构将单病种付费纳入医疗服务协议管理范围。
(三)本通知未及事项按忻州市发改委、市卫计委、市人社局《关于印发忻州市市级公立医院按病种收(付)费价格工作方案(试行)的通知》(忻发改发〔2017〕349号)文执行。
附件:1.忻州市公立医院单病种付费价格限额表
忻州市人力资源和社会保障局
2017年12月29日
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