- 主 题 词:
- 索 引 号:000014347/2016-01659
- 主题分类:其他
- 发文机关:忻州市人民政府
- 成文日期:
- 标 题:忻州市人民政府办公厅关于印发《忻州市全面实施城乡居民大病保险实施方案》的通知
- 发文字号:忻政办发〔2016〕11号
- 废止日期:
忻州市人民政府办公厅关于印发《忻州市全面实施城乡居民大病保险实施方案》的通知
各县(市、区)人民政府,市人民政府各委、局、办:
《忻州市全面实施城乡居民大病保险实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。
忻州市人民政府办公厅
2016年2月2日
(此件公开发布)
忻州市全面实施城乡居民大病保险实施方案
为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平,根据山西省人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(晋政办发〔2015〕107号)要求,结合我市实际,现制定以下实施方案。
一、基本原则和目标
(一)基本原则
1、坚持以人为本,统筹协调。建立完善大病保险制度,不断提高大病保障水平和服务可及性,着力维护人民群众健康权益,切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助等制度的衔接,发挥协同互补作用,输出充沛的保障动能,形成保障合力。
2、坚持政府主导,专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时,采取商业保险机构承办大病保险的方式,发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势,提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
3、坚持稳步推进、持续发展。大病保险保障水平要与全市经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作,实现大病保险稳健运行和可持续发展。
(二)主要目标
根据我市城镇居民大病医疗保险、新型农村合作医疗大病保险(以下统称城乡居民大病医疗保险)实施以来取得的成效、经验和做法,积极解决运行中存在的体制、机制问题。到2017年,建立起更加完善紧密衔接的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
二、资金筹集
(一)筹资标准。结合我市经济社会发展水平、患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平,以及大病保险保障水平等因素,科学细致做好资金测算。具体标准:城镇居民为基本医疗保险筹资标准的10%,新型农村合作医疗为基本医疗保险筹资标准的8%。
(二)资金来源。从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。在城乡居民基本医保基金有结余的情况下,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余时,在年度筹集的基金中予以安排。完善城乡居民基本医保的多渠道筹资机制,保证制度的可持续发展。
(三)统筹层次。为了增强大病保险资金抗风险和共济能力、提高保障水平,实现参保人医保关系转移接续,方便群众异地就医。放大大病保险保障效应,城乡居民大病保险实行市级统筹,由市城乡居民基本医保经办机构负责本市大病保险资金的划拨和管理。
三、保障内容
(一)保障对象。大病保险的保障对象为我市城乡居民基本医保参保人。
(二)保障范围。大病保险的保障范围与城乡居民基本医保相衔接。参保人患大病所发生高额医疗费用,经城乡居民基本医保经办机构按规定支付后,仍需个人负担的合规医疗费用纳入大病保障范围。
合规的医疗费用是指城乡居民大病保险资金予以支付项目的费用。城乡居民大病保险资金不予支付费用的项目范围见附件1。
(三)保障水平。参保人发生由统筹基金支付的合规医疗费用,个人自付超过1万元以上的部分,由大病保险资金按规定支付。年度内累计发生的医疗费用最高支付限额为40万元。
1、支付比例。采取分段计算、累加支付的办法,按照合规自付医疗费用高低分段制定大病保险支付比例:起付标准以上至50000元、50001元至100000元、100001元至200000元、200001元至300000元、300001元至年度内累计发生的医疗费用最高支付限额的部分,分别由大病保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予支付。
2、二次补偿。为有效避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生,医药费由城乡居民大病保险资金按规定支付后,合规的个人自付仍超过5万元以上部分,再按50%的比例给予支付。
3、逐步提高支付比例。2015年大病保险支付比例应保持在50%以上,随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高,应及时调整大病保险政策,进一步提高支付比例。
四、保险承办
(一)支持商业保险机构承办大病保险。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务,在正常招投标不能确定承办机构的情况下,由市政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入,按现行规定免征营业税,免征保险业务监管费;2015年至2018年,试行免征保险保障金。招标采购代理机构不得以招标人名义收取任何未委托其收取的其他费用,以及其他增加大病保险成本费用的支出项目。
(二)规范大病保险招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招投标机制,规范招投标程序。招标主要包括具体支付比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标。为提高服务质量和工作水平,要引入竞争机制。招标人应当与中标的商业保险机构签署保险合同,明确双方责任、权利和义务,合同期限原则上不低于3年。商业保险机构自主承担经营风险,自负盈亏。因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,可按照约定,提前终止或解除合同,并依法追究责任。(关于商业保险机构基本准入条件:见附件2)
(三)建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则,商业保险机构盈利率控制在3%—5%。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,需向城乡居民基本医保基金返还资金;因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时,由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊,具体分摊比例应在保险合同中载明。因商业保险机构经营管理不善带来的亏损,由商业保险机构自行承担。
(四)不断提升大病保险管理服务的能力和水平。规范资金管理,商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,确保资金安全和偿付能力。商业保险机构要建立专业队伍,加强专业能力建设,提高管理服务效率,优化服务流程,为参保人提供更加高效便捷的服务。发挥商业保险机构全国网络优势,强化异地就医核查工作,加强大病保险基金的安全运行。简化报销手续,推动异地就医及时结算,鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。
五、监督管理
(一)加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责,协同配合,强化服务意识,切实保障参保人权益。人力资源社会保障、卫生计生等部门要建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系,加强监督检查和考核评估,督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管,依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法,强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。民政等部门医疗救助要加强与基本医保制度、大病保险制度的衔接,对经基本医保、大病保险支付后,自付费用仍有困难的患者,及时落实相关救助政策,发挥托底保障功能。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。
(二)规范医疗服务行为。卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合,协同推进按病种付费等支付方式改革,实行即时结算。抓紧制定相关临床路径,强化诊疗规范,规范医疗行为,控制医疗费用。
(三)主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。
(四)建立大病信息通报制度。支持商业健康保险信息系统与基本医保、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。基本医保主管部门牵头协调系统开发商,就基本医疗系统与商业保险公司大病业务系统对接工作进行统筹安排。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况并向基本医保报送相关信息,加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接,提供“一站式”即时结算服务,确保群众方便、及时享受大病保险待遇。
六、组织实施
(一)强化组织领导。要进一步健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制,抓紧完善实施方案,细化工作任务和责任部门,明确时间节点和工作要求,确保我市城乡居民大病保险工作顺利推进。
(二)加强医疗保障各项制度的衔接。强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动,明确分工,细化措施,在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接,努力实现大病患者应保尽保。推动实现城乡医疗重大疾病保障向大病保险平稳过度。
(三)强化政策宣传,做好舆论引导。各县(市、区)、各有关部门要加强对大病保险政策的宣传解读,使群众广泛了解大病保险政策、科学理性对待疾病,增强全社会的保险责任意识,为大病保险实施营造良好社会氛围。
七、本实施方案自下发之日起施行。
原忻州市人民政府办公厅《关于印发忻州市城镇居民大病医疗保险工作实施方案的通知》(忻政办发〔2013〕170号)、《关于印发忻州市新型农村合作医疗大病保险实施方案的通知》(忻政办发〔2014〕95号)文件同时废止。
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