- 主 题 词:
- 索 引 号:000014347/2017-03243
- 主题分类:社会保障
- 发文机关:忻州市人民政府办公厅
- 成文日期:
- 标 题:忻州市人民政府办公厅关于印发忻州市委托商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务实施方案的通知
- 发文字号:忻政办发〔2017〕173号
- 废止日期:
忻州市人民政府办公厅关于印发忻州市委托商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务实施方案的通知
各县(市、区)人民政府,忻州经济开发区管委会、五台山风景名胜区管委会,市政府各委、办、局,各有关单位:
《忻州市委托商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务实施方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。
忻州市人民政府办公厅
2017年9月21日
(此件公开发布)
忻州市委托商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务实施方案
为提高城乡居民基本医疗保险经办服务的科学化和专业化水平,保障城乡居民基本医保制度持续健康运行,根据省委、省政府关于印发《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》(晋发〔2017〕44号)、省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(晋政发〔2016〕57号)、《关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》(晋政发〔2017〕36号)和省人社厅、财政厅、中国保监会山西省监管局《关于<委托商业保险机构经办城乡居民医疗保险业务试点实施方案>的通知》(晋人社厅发〔2017〕63号)精神,结合我市实际,特制定本实施方案。
一、目标任务
以完善管理运行机制和改进服务手段为核心,以提高管理效率和节约行政成本为重点,在确保基金安全和有效监管的前提下,发挥市场机制作用,按照政事分开、管办分离、提升服务、公平竞争的原则,贯彻社会保险法和国家关于社会保险基金管理有关规定,通过政府购买服务的方式,委托具有资质、服务体系健全、能够实现异地就医直接结算的商业保险机构,开展经办城乡居民基本医疗保险业务工作。建立起政府主导、市场运作、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办管理新机制。
二、委托经办内容
全市城乡居民基本医疗保险的医疗费用业务受理、费用审核、待遇支付、实时监控、现场稽核、异地调查、外伤患者的调查取证等业务,同时将城乡居民门诊统筹、门诊特殊慢性病经办工作的相关业务委托商业保险机构经办。
(一)医疗费用审核。商业保险机构按政策规定对城乡居民基本医保参保人员就医发生的门诊、住院、异地就医医疗费用进行实时、全面审核,积极做好外伤及票据核查,有效甄别票据真伪,及时对参保患者的外伤情况以及应由或可能由第三方承担的医疗费用进行实地或现场调查。对定点医疗机构医疗服务行为实施监督,建立定点医疗机构违规医疗行为约谈制度,并运用医保支付手段促进定点医疗机构规范诊疗服务和医疗收费行为,将支付方式、结算标准、费用管控、目录外用药控制、即时结报、就诊信息及违规违约责任等内容纳入协议范围,明确违约责任及处理办法。
(二)医疗费用支付和结算。依据医疗费用审核情况和有关规定,商业保险机构及时支付参保人员医疗保险待遇。参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用,由商业保险机构审核,医保经办机构按30%左右的比例进行抽查,统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构定期结算。符合大病医疗保险支付的费用,通过“一站式”方式结算。
(三)医疗行为监督。加强对定点医疗机构监督,建立基金风险预警、医疗费用警戒和医生警告机制,利用医保智能审核系统,加强对定点医疗机构医疗服务行为和医保基金管理工作,规范医疗机构服务行为,控制医疗费用不合理增长。对定点医疗机构套取医保基金等违规现象,要及时报告人社部门处理。
(四)基金财务管理。加强基金运行情况分析,及时统计汇总城乡居民医保相关数据信息,定期向同级人社部门报送基金运行情况报告和相关报表。
(五)政策咨询服务。加强政策宣传,提供政策咨询、政策解读、信息查询等服务。
(六)其他经办服务。按国家和省的要求,实现医保异地就医即时结算和基本医保、大病保险与补充医疗保险“一站式”结算,为参保人员提供全方位、高质量的服务,达到政府肯定、群众满意的效果。根据政府相关部门出台的新政策,及时完成各项工作任务。
三、经办方式
(一)招标确定商业保险经办机构。市人社部门委托市政府采购机构通过公开招标的方式,确定2-3家商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务。在同等条件下优先选择承办过大病保险业务的商业保险公司统一经办,原则上在完成招标后的2个月内,市人社部门与中标的商业保险机构签订委托经办服务合同,明确其经办城乡居民医疗保险业务的具体项目、服务内容、服务标准、经办费用、考评办法、争议处理等内容,明确双方的责任、权利、义务,并完成业务培训、办公场所的确定等启动工作。合同期限与大病保险合同一致为3年。
(二)商业保险机构投标资格。符合以下条件的商业保险机构可自愿参加投标。
1、商业保险机构总公司具有中国保监会公布的承办大病保险的经营资质,且总公司正式发文明确同意分支机构经办基本医保服务工作,能为经办基本医保服务提供业务、财务、信息技术等支持。
2、在山西境内经营健康保险业务5年以上,具有良好市场信誉。
3、有完善的服务体系,建立覆盖县、乡的专业服务团队或承办网点。
4、按照不低于1:11000的比例配备专职经办工作人员。配备的人员中,必须具备大专以上学历的经济管理、医学、医疗保险、信息技术等人才,其中医学专业人才占比不少于30%。专职人员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作。
5、信息化网络可延伸至县、乡、村,信息系统与医保经办机构同步实现异地就医直接结算和信息共享,并达到计算机信息系统安全等级保护三级的要求。
6、严格遵守《保密法》,签订保密协议,确保国家和个人信息安全。
7、须在门户网站建立城乡居民医保业务专栏,公开各项业务服务事项、服务流程和办事指南。门户网站服务信息要做到优化、简化版面,突出社会关注,及时更新内容。
(三)科学确定经办费用。商业保险机构综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素,认真测算经办费用;人社、财政部门与商业保险机构谈判协商合理确定商业保险经办机构经办基本医保的服务费用标准(委托经办费用的具体测算办法另行制定),并建立与服务量、人力成本、物价等因素挂钩的动态调整机制和费用管控奖惩机制,对经办服务群众满意度高、医疗机构控费效果好、委托管理资金比委托前有较大幅度结余的商保公司给予适当奖励,对委托资金管理不善造成基金流失的要依法追究法律责任。为确保参保患者待遇及时享受和工作正常进行,工作经费由同级财政列入年度预算。
(四)建立健全监督考核机制。按照晋人社厅发〔2017〕63号精神,省级人社和保监部门要组成联合考核组,对市医保经办机构和商业保险机构履行合同、委托相关业务的资金拨付等情况进行考核;考核结果与支付给商业保险机构的经办服务费用挂钩。市县人社部门要将定点医疗机构配合商业保险机构开展现场稽核、外伤取证等工作纳入定点医院协议管理内容。对考核不合格的商业保险机构,医保经办机构要对其进行约谈,连续两次考核不合格可终止合同,重新招标确定委托经办的商业保险机构;因违反合同约定,或发生其他严重损害参保人权益的情况,合同委托方可以提前终止或解除合作,并依法追究责任,商业保险机构两年内不得再参与投标。
(五)信息系统建设。商业保险机构在确保信息安全的前提下,充分发挥人社部门已建成的医保网络和信息系统。经授权,商业保险机构的医保经办专网系统可通过接口方式,专线接入人社部门统一的城乡居民医保信息系统,获取必要的参保人员及就医信息,实现城乡居民医保经办“一站式”服务。大力推行网上服务,逐步拓宽移动应用、短信、电话、自主终端、微信等服务渠道,研究建立适应不同人群、服务大众需求的公共服务信息查询体系。商业保险机构在经办过程中,配合人社部门加强信息系统维护、管理、使用工作。同时,根据《社会保险法》中对医疗保险经办机构的要求,商业保险机构要加强信息保密工作,强化工作人员保密教育,签订保密协议,防止信息泄露。泄露参保人员信息造成严重后果的,承担法律责任。
四、时间进度
(一)八月份组织调研、测算、制定委托商业保险经办城乡居民医保业务实施方案。
(二)九月份组织启动委托商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务招标工作,制定招标项目书、委托合同范本、制定动态调整和费用管控奖惩激励机制等工作。
(三)十月份完成委托商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务项目招标工作,确定委托经办城乡居民基本医疗保险业务的商业保险机构,签订经办合同。
(四)十一月份对中标的商业保险机构实施业务培训,确定办公场所。
(五)十二月制定商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务工作预案,启动运行委托经办业务。
五、职责分工
(一)人社部门。认真履行经办服务购买主体责任,会同财政、政府采购部门通过招标方式确定经办城乡居民基本医疗保险业务的商业保险机构,拟定合同文本、签订委托合同、强化对商业保险机构经办服务的监督管理,建立监督考核机制,制定监督考核办法,开展考核监督;积极协调支持委托经办机构网络对接工作的开展,稳步推进委托经办服务工作。做好城乡居民基本医保参保登记、基金征缴、基金监管、费用抽查、定点医疗机构准入评价等基础工作;根据商业保险机构基金使用需求,提前预拨一定额度的医保基金;加强对商业保险机构执行基本医保政策的监督和管理,将政策执行、费用审核、医保待遇及时足额支付、参保人员满意度、对定点医疗机构医疗服务行为管理、基金安全运行、基金使用效率、信息安全、控制医疗费用不合理增长等纳入日常监管和年度考核;组织商业保险机构开展总额控制等付费方式改革工作,与定点医疗机构进行谈判协商,确定各定点医疗机构总额控制指标;负责调解商业保险机构和定点医疗机构在管理和履行服务协议时出现的纠纷和争议,并按照服务协议及相关法律法规进行妥善处理。根据人社系统报表报送制度,协同商业保险机构向上一级人社部门报送各类报表。
(二)财政部门。做好财政补助资金的申请,保证上级财政补助资金按时到位,督促县级财政及时拨付补助资金,确保城乡居民基本医保参保人员待遇支付;加强对基金的监管考核和绩效评价,监督医保基金安全运行;将经办服务费用列入年度预算,并按合同约定拨付到位。
(三)商业保险机构。商业保险机构根据委托经办内容,研究制定经办工作方案和费用审核、待遇支付、基金安全、信息安全、即时结算、分级诊疗等业务方案及经办费用预算草案,以保证尽快、顺利、无缝对接。具体有以下职责:
1、根据社会保险法律法规明确的基本医保经办服务要求,坚持非营利性原则,做好参与城乡居民基本医保经办服务工作。
2、制定城乡居民基本医保经办、信息安全、技术对接等工作方案。提出完善医保政策,优化信息系统建设,经办流程等合理化建议。
3、严格执行城乡居民基本医保和大病保险政策,认真落实分级诊疗、差别化支付待遇等制度。建立健全内控制度,加强医疗费用审核,及时支付医疗保险待遇,不得擅自出台城乡居民经办医保政策,不得任意扩大或缩小待遇支付范围。因商业保险机构违规操作、审核不严造成基金损失的,商业保险机构要承担相应的责任,对参保居民少报漏报的医疗费用,应及时补足。
4、认真做好费用审核、参保人员医保待遇支付工作,按月向医保经办机构提出基金拨付申请,经医保经办机构审核后,按时结算医疗费用。
5、通过参与制定、签订定点医疗机构服务协议等措施,依法、科学、有效监督医疗服务行为。在监管中,发现定点医疗机构或参保人员有骗取、套取医保基金等违规违法现象,及时报告人社部门进行处理。
6、开展基金精算,强化基金监管,确保医保基金的合理支出,提高基金使用效率。认真做好基金使用情况分析,定期向人社部门报告。按照人社系统有关报表报送制度,定期向人社部门报送报表和相关报告。
7、主动接受人社、财政、审计等部门对城乡居民医保经办服务工作的指导和监督。建立健全投诉受理渠道,自觉接受社会监督和舆论监督。
8、积极推进医疗保险支付方式改革,开展总额控制下的按病种、按服务单元、按人头、按床日付费等复合型付费方式,逐步减少按项目付费,有效控制医疗费用过快增长。
9、依据医改和人社部门工作要求,实现省内、跨省异地就医医疗费用的即时结算。
10、完善组织架构,健全规章制度,加强专职人才队伍建设,设置经办服务机构,设立固定的经办服务场所,合理配备人员,满足经办服务工作需要。全面实现基本医保、大病保险与补充医疗保险“一站式”结算,为参保群众提供全方位、高质量的服务,达到政府肯定、群众满意的效果。
六、工作要求
(一)高度重视,加强领导。各级各部门要高度重视委托商业保险机构经办城乡居民基本医保服务工作,进一步提高认识,统一思想,加强组织领导,积极稳妥推进商业保险机构参与基本医保经办服务工作,确保各项政策的落实和参保人员的合法权益。
(二)强化监管、优化服务。市县有关部门要加强对商业保险机构的监督管理,督导商业保险机构不断提高经办服务能力,改善经办服务质量。商业保险机构要加强经办基本医保服务能力建设,把经办基本医保服务工作作为一把手工程。建立健全内部管理制度和考核机制,规范服务标准,建设标准化、信息化、便利化的经办服务平台,提高工作效率,提升服务质量,树立良好形象。
(三)密切配合,形成合力。人社、财政部门要加强沟通协调,相互配合,通力合作,形成上下联动、部门互动的工作机制,共同推进工作。
(四)跟踪服务,有序推进。人社部门在委托商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务启动期间,要提前制定工作预案,组织实施好委托经办前、中、后的衔接工作,要加强经办服务工作的传、帮、带,保证参保群众的待遇支付和拟委托业务的正常开展不受影响。商业保险机构要按照总体要求和时间进度,积极稳妥的推进委托商业保险机构参与经办城乡居民医保服务工作。
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