各县（市、区）医保局、财政局、卫体局，市医保中心，各有关单位：

　　现将《职工基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》印发你们，请认真贯彻执行。

 

　　忻州市医疗保障局        

 忻州市财政局        

 忻州市卫生健康委员会        

　　

　　忻州市职工基本医疗保险普通门诊统筹实施细则

 

　　第一章 总 则

　　第一条为完善职工基本医疗保险制度，增强门诊共济保障功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据山西省人民政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号）和省医保局、省财政厅、省卫生健康委《关于印发职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法的通知》（晋医保发〔2022〕12号）文件精神，制定本实施细则。

　　第二条本实施细则适用于参加忻州市职工基本医疗保险且有医保个人账户的参保人员（以下简称参保职工），在门诊统筹定点医药机构发生的普通门诊医疗费用管理。

　　第三条 职工基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称“职工医保门诊统筹”）遵循以下基本原则：

　　（一）坚持保障基本，用于保障参保职工因常见病、多发病在门诊就医发生的医药费用支出；

　　（二）坚持统筹共济，量入而出，合理确定待遇，保障适度公平；

　　（三）坚持倾斜基层，对乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等基层定点医疗机构采取医保倾斜支付政策，促进医疗资源的合理配置。

　　第四条 全市医疗保障部门负责职工医保门诊统筹的管理和经办，对定点医药机构实行协议化管理，进行日常检查、监督和考核。

　　（一）市医疗保障行政部门负责职工医保门诊统筹实施细则和相关规章制度的制定，县（市、区）医疗保障行政部门主管辖区内职工医保门诊统筹的组织实施以及监督工作。

　　（二）市医保经办机构负责职工医保门诊统筹工作流程和管理规范的制定，县级医保经办机构具体负责职工医保门诊统筹定点医药机构的协议管理和考核，以及基金筹集、划拨、稽核和待遇落实、费用支付等日常承办工作。

　　第五条 财政部门落实资金保障职能，卫生健康部门指导医疗机构规范提供诊疗服务，协同做好职工医保门诊统筹工作。

 

　　第二章 基金管理

　　第六条 职工医保门诊统筹所需基金按年度从职工基本医保基金中列支，用人单位及参保职工不另行缴费。

 

　　第三章 保障范围和待遇标准

　　第七条 职工在门诊统筹定点医疗机构就医发生的符合规定的普通门诊医疗费用，以及在定点零售药店门诊处方外配购药发生的符合规定的药品费用，由职工医保门诊统筹基金按规定支付。

　　第八条 职工医保门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录。参保职工在门诊使用乙类药品发生的费用个人先自付5%；使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和国产医用材料发生的费用，个人先自付10%，使用进口医用材料发生的费用个人先自付20%，再按规定享受相关待遇。

　　第九条 职工医保门诊统筹设立起付标准和年度最高支付限额。

　　门诊统筹起付标准按次设定，参保职工在三类、二类、一类收费价格医疗机构就诊，门诊统筹起付标准分别为30元/次、50元/次、80元/次，符合规定的医疗费用由统筹基金按规定比例支付。参保职工在同一医疗机构、同一次（即相同就诊流水号）就诊的多张诊疗单、处方，在结算时起付标准按一次计算。

　　在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元，退休职工2000元。支付限额不结转、不累加到次年度。统筹基金支付普通门诊统筹的额度不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

　　第十条 参保职工普通门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的，由统筹基金和个人共同分担。个人支付部分可由医保个人账户（含家庭共济账户）按规定支付：

　　（一）在一类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%；

　　（二）在二类收费价格定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付55%，退休职工统筹基金支付60%；

　　（三）在三类收费价格及以下收费类别定点医疗机构发生符合规定的门诊费用，在职职工统筹基金支付60%，退休职工统筹基金支付65%。

　　在定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构级别执行。

　　第十一条 参保职工办理基本医保关系在职转退休，从享受医保退休待遇之日起，按照退休人员门诊统筹基金支付比例和支付限额执行。在一个自然年度内，累计最高支付限额为2000元。

　　第十二条 下列情形不纳入普通门诊统筹基金支付范围：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

　　（六）参保职工在非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医疗费用（急诊抢救除外）；

　　（七）参保职工在门诊统筹定点医疗机构发生的起付标准以下或最高支付限额以上的门诊医疗费用；

　　（八）参保职工按规定享受住院、门诊慢特病、门诊特药等医保待遇统筹结算后的自负部分；

　　（九）《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》（晋劳社医字〔2000〕247号）等相关规定的基本医疗保险基金不予支付的费用。

　　（十）其它不符合职工医保统筹基金支付范围的费用。

　　参保职工在住院和家庭病床治疗期间不得同时享受门诊统筹待遇。

 

　　第四章 医疗服务管理

　　第十三条 医保定点医疗机构、零售药店愿意承担门诊统筹就医购药服务，能够执行医保部门的医药价格规定、药品采购要求、医保支付标准等政策标准，计算机软硬件具备接入医保信息系统、医保电子凭证应用、电子处方流转、药品可追溯等基本条件的，均可提出门诊统筹服务申请，医保经办机构进行核查评估并协商签定协议后，纳入职工医保门诊统筹定点医药机构范围。职工医保门诊统筹定点医药机构依据服务协议为参保职工提供门诊诊疗和购药服务。

　　第十四条 市、县医保经办机构按照分级管理有关规定分别确定职工医保门诊统筹定点医药机构，并按要求向社会公布；将职工医保门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保人员满意度等项目内容纳入到医保服务协议中，健全医疗服务监控、分析和监管考核体系。医保经办机构依据监管考核内容对定点医药机构进行服务质量年度考核，考核结果与基金结算挂钩。

　　第十五条 参保职工须凭医保电子凭证或社保卡在门诊统筹定点医药机构结算医药费用。门诊统筹定点医药机构应核对参保人员电子处方信息，查验参保职工的有效身份凭证，做到人证相符。为他人代购药品的，应查验患者和代购人身份凭证，并作好登记。

　　第十六条 开展普通门诊常规检查、治疗，应遵循安全、有效、经济的原则。严格遵守 《处方管理办法》《长期处方管理规范》等规定，处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

　　第十七条 定点医药机构应按规定执行集中带量采购、医保支付标准等医保政策，要满足参保职工基本用药需求，按规定收费，并实时向医保经办机构上传参保职工就医信息及费用明细。

　　第十八条 参保职工在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。参保职工可凭定点医疗机构开具的有效处方，在定点零售药店购药发生符合规定的药品费用，由职工医保门诊统筹基金按规定支付。

　　第十九条 符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医疗保障支付范围，以医保电子凭证为介质打通慢性病复诊医保线上支付渠道，实现线上挂号、在线复诊、在线续方、处方流转、医保支付、药品配送上门等服务功能。支付比例按互联网医院依托的实体医疗机构级别执行。实体医疗机构应为忻州市医保定点医疗机构。

　　第二十条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，优先为参保职工使用医保目录内诊疗项目（药品），严格控制目录外费用占比，医保经办机构要结合实际细化目录外费用占比指标并纳入协议管理。

 

　　第五章 费用结算

　　第二十一条 参保职工凭本人医保电子凭证或社会保障卡、有效的外配处方到门诊统筹定点医药机构就医、购药，只需结算个人应负担的费用，统筹基金支付的部分，由医保经办机构按协议约定定期向定点医药机构支付。普通门诊统筹待遇仅限参保职工本人使用，家庭成员之间不得通用。

　　第二十二条 职工医保门诊统筹由统筹金支付费用按定点医药机构记账信息，医保经办机构每月与定点医药机构结算，结算金额按总费用的95%拨付，预留5%作年度质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。

　　第二十三条 门诊统筹定点医药机构应及时、准确上传参保人员就医信息，对于数据信息上传不符合要求的，医保经办机构不予结算相关费用。

　　第二十四条 各级医保经办机构应按照国家和省统一部署，协助门诊统筹信息化平台建设，实现与定点医药机构互联互通，市域内所有门诊统筹定点医药机构实现普通门诊费用直接结算，稳步推进门诊费用异地就医省内直接结算与跨省联网直接结算。

　　第二十五条 异地长期居住人员在居住地定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，按参保地同收费类别医疗机构待遇标准结算，在居住地定点零售药店持定点医疗机构外配处方发生的符合规定的药品费用，起付标准、基金支付比例按开具处方的定点医疗机构执行。对无法明确医疗机构等级的费用，可参照一类收费标准医疗机构待遇水平结算。医保经办机构要进一步完善门诊异地就医直接结算管理服务机制，积极推进普通门诊统筹异地直接结算工作。

　　第二十六条 医保经办机构要建立与定点医疗机构的谈判协商机制，健全与普通门诊统筹相适应的付费方式，职工门诊统筹制度建立初期，门诊统筹费用实行按项目付费。后期根据医疗机构级别和医疗服务特点，积极探索采取不同的付费方式，对基层医疗服务可按人头付费与慢性病管理相结合的付费方式。

　　第二十七条 参保职工因突发急症或无责任方意外伤害急诊（转住院、死亡除外），在定点医疗机构发生的政策范围内急诊（救）费用（含120救护车上发生的急诊抢救门诊医疗费），按本办法规定执行。

　　参保职工普通门诊统筹、门诊慢特病和门诊特药待遇可分别享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。个人负担的普通门诊费用不纳入职工大病保险支付范围。职工普通门诊统筹与门诊慢特病待遇按照各自待遇保障范围，分别计算起付标准、统筹基金最高支付限额。

 

　　第六章 监督管理

　　第二十八条 医保经办机构要坚持以收定支、收支平衡原则，加强医保基金预算管理与基金稽核制度、内控制度、基金预警、基金分析等制度。

　　第二十九条 医疗保障部门履行监管责任，要建立对门诊统筹的全流程动态管理机制，进一步健全医保基金安全防控机制，充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施，加强对门诊统筹基金医疗费用监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。医疗机构履行主体责任，要常态化开展门诊统筹服务自查自纠。卫生健康部门履行行业主管责任，负责规范医疗机构和医师服务行为。

　　第三十条 定点医药机构和参保人违反本实施细则相关规定，造成医疗保障基金重大损失的，由相关部门责令追回，按照法律法规给予行政处罚；构成犯罪的，移交司法部门处理。

　　第三十一条 医疗保障经办机构及行政部门工作人员在工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；造成损失的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

 

　　第七章 附 则

　　第三十二条 本实施细则由忻州市医疗保障局负责解释，自 2023年1月1日起施行，有效期5年。上述政策措施与之前我市有关文件规定不一致的，以本细则为准。

 

政策解读：

• 《忻州市职工基本医疗保险普通门诊统筹实施细则》政策解读