各县（市、区）医疗保障局、财政局：

　　为贯彻落实省医保局、省财政厅《关于统一全省城乡居民门诊慢性病病种的通知》（晋医保发〔2020〕33号），进一步规范我市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、支付标准和业务经办流程，优化简化经办服务，现就有关事项通知如下。

　　一、病种范围

　　我市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病病种、准入（退出）标准、支付标准和年最高支付限额按《忻州市城乡居民医疗保险门诊慢性病病种准入（退出）及支付标准 》（见附件1）执行。

　　按照“老人老办法、新人新办法”原则，本通知实施前原有的、不在本通知范围内的门诊慢性病病种已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再新纳入人员。

　　城乡居民基本医疗保险门诊慢性病共45种，按支付标准分为非限额和限额支付的病种。恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症和原发性血小板增多症等7个病种为非限额支付病种，其余肾病综合征（原发性）等38个病种为限额支付病种。

　　二、支付办法

　　（一）支付范围

　　符合基本医疗保险“三个目录”，与病情相关的检查、检验、治疗和药品（不含中草药）费用纳入门诊慢性病支付范围。

　　1.以下药品不纳入用药范围

　　(1)未纳入《基本医疗保险药品目录》的药品；

　　(2)与门诊慢性病病种门诊治疗无关的药品；

　　(3)明确不得在门诊使用的药品；

　　(4)辅助类或滋补类的药品;

　　(5)其他不适宜门诊使用的药品等。

　　2.有下列情况之一的药品，直接调出用药范围

　　(1)《基本医疗保险药品目录》调出的药品；

　　(2)被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的药品；

　　(3)国家及省规定的其它情形。

　　（二）支付标准

　　城乡居民门诊慢性病医疗费用不设起付线，医保基金当年最高支付额按月数核定，支付比例为70%。参保人员可申报认定一种或多种门诊慢性病，符合限额支付病种中一种或多种的，医保基金按其中最高病种限额支付，药品、诊疗项目目录按多病种使用；符合非限额支付病种中一种或多种的，医保基金按病种分别支付；同时符合限额和非限额支付病种的，医保基金按上述限额、非限额支付病种规定分别支付。

　　门诊慢性病医疗费用纳入基本医疗保险基金、大病保险资金支付范围，医保目录内医疗费用由基本医疗保险基金支付，超过基本医疗保险年最高支付限额的由大病保险资金支付。参保居民门诊慢性病医疗费用个人自付部分不纳入大病保险起付标准和支付范围。

　　(三）结算方式

　　参保居民在医保经办机构确定的定点医疗机构就医购药费用通过信息系统直接结算；不能直接结算的，医疗费用由本人垫付，持医药费收据、费用明细清单、本人社保卡（或银行卡）复印件报乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或医保经办机构结算。

　　三、优化经办服务

　　各县（市、区）要严格按照《忻州市医疗保障经办政务服务事项清单（2020版）》要求，进一步精简办理材料、优化经办流程、缩短鉴定周期。

　　（一）申报材料

　　参保居民申报门诊慢性病时，需提供二级以上（含二级）医疗机构病历复印件及病种检查、化验报告等资料，对于诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。参保人员享受门诊慢性病待遇要按时办结，对恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，及时办结。

　　（二）办理程序

　　参保居民持有效身份证件（或社保卡、医保电子凭证）、《忻州市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申报表》（表样见附件2）以及申请材料到所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）提出申请，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）按月整理汇总后报送参保地医疗集团。医疗集团责任医师对申请材料进行初审，医疗集团医保部门复审后,当月底医保经办机构组织专家鉴定。

　　（三）待遇享受

　　经鉴定，符合非限额病种准入条件的从申请之月起享受门诊慢性病待遇；符合限额病种准入条件的从次月起享受门诊慢性病待遇；对于不符合条件的，要做好书面告知和政策解释工作（详见附件3）。对尿毒症透析进行肾移植手术等退出标准明确的病种，应随时受理，及时退出或变更门诊慢性病病种。

　　（四）办结录入

　　每月门诊慢性病鉴定结束后，医疗集团要将鉴定结果汇总及时报医保经办机构。选定治疗机构为医疗集团的，由医疗集团医保部门录入审核办结信息，并发放《申请表》。选定治疗机构为其他定点医疗机构的，由参保地医保经办机构录入审核办结信息，并发放《申请表》。

　　四、 门诊慢性病就医管理

　　（一）医疗机构选择

　　被认定为门诊慢性病的参保居民，应根据本人的病情和诊疗需求，本着就近方便就医的原则，选定1所当地医保经办机构确定的医疗机构就医购药，确需到县外就医购药的需经当地医保经办机构同意。

　　（二）就诊要求

　　门诊慢性病患者就诊时，接诊医师应认真核对病人的有效身份证件（或社保卡、医保电子凭证），做到人证卡相符，并在门诊病历上如实记载检查、用药等情况。

　　（三）用药治疗原则

　　定点医疗机构医师要依据患者病情合理用药和合理检查、治疗，并严格按照政策规定为患者开具目录内的药品，不得滥用药品和开具无关的辅助药品、保健品等。门诊慢性病患者一般按月或按季购药，年度所支付结算的药品总量不超过日常用量的总量。

　　五、工作要求

　　（一）高度重视，确保落实

　　城乡居民门诊慢性病管理服务工作，政策性强，涉及广大参保人员的切身利益，各县（市、区）要把落实门诊慢性病医疗保障待遇政策作为推进医疗保障体制改革实施的重要内容，要切实落实到位，确保参保人员门诊慢性病医疗保障待遇享受。医保定点医疗机构必须建立符合医疗保险管理要求的信息系统，保障参保居民门诊慢性病就医购药费用直接结算。

　　（二）加大宣传，全面推进

　　坚持正确的舆论导向，准确解读城乡居民门诊慢性病相关政策。通过主流的广播、报纸等传统媒体和政府网络平台、微信公众号等新媒体，积极宣传统一全市城乡居民门诊慢性病管理服务的重要意义及相关政策，合理引导预期，防止过度承诺，为工作平稳推进，营造良好的社会氛评分项目围。

　　（三）加强管理，严格把关

　　一是要严把鉴定关，不得将不符合准入标准的患者纳入门诊慢性病范围。二是对参保人员伪造虚假医疗资料和证明，骗取门诊慢性病待遇的，一经查实，取消待遇资格，两年内不得重新申请，并作为重点监控对象。三是门诊慢性病定点医药机构要严把诊疗关，严格按照《处方管理办法》开具处方，对就诊的门诊慢性病患者应当因病施治、合理用药、合理检查、合理收费，并加强门诊慢性病患者的健康教育和健康管理等医疗服务管理，提高群众防治疾病健康意识。

　　本办法从2020年4月1日起实施，各县（市、区）在实施过程中，遇到重大问题要及时向市医保局报告。原有门诊慢性病医保规定与本通知不一致的，以本通知为准，本通知未及事项仍按原规定执行。

　　

 

    附件：

    1.忻州市城乡居民医疗保险门诊慢性病病种准入（退出）及支付标准

    2.忻州市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申报表

    3.不符合门诊慢性病准入条件告知书

 

　　

　　

　　忻州市医疗保障局 忻州市财政局

　　2021年3月10日

政策解读：

• 《关于规范全市城乡居民基本医疗保险门诊慢性病种及支付标准的通知》的政策解读